Председателю приемной комиссии
ФГБНУ НЦПЗ
_____________________________________
от ___________________________________
___________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ 
об отказе от зачисления
Прошу Вас отозвать мое заявление о приеме в ординатуру в ФГБНУ НЦПЗ на очную форму обучения по образовательной программе высшего образования – программе ординатуры по специальности «Психиатрия» на места по договорам об оказании платных образовательных услуг.

Поступающий 

________________________(______________________)________________
	        (подпись)				(ФИО)		                  	(дата)